ASKEP ANAK DENGAN ENSEFALITIS

ASKEP ANAK DENGAN ENSEFALITIS 

DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO

SURABAYA

Pengertian

Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain yang non purulent.

Patogenesis Ensefalitis

Virus masuk tubuh klien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:

Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu.

Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam darah 

Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.

Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di 

Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.

Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .

Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan kesadaran, kejang. 

Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.

                        Penyebab   Ensefalitis:

                               Penyebab terbanyak : adalah virus

                                      Sering            : - Herpes simplex 

                            - Arbo virus

              Jarang              : - Entero virus  

                                                                - Mumps                        

                                                                - Adeno virus 

                          Post Infeksi     : - Measles

                                                    - Influenza

                                                                - Varisella      

                         Post Vaksinasi : - Pertusis

Ensefalitis supuratif akut :

Bakteri penyebab Esenfalitis adalah : Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium dan T. Pallidum.

Ensefalitis virus:

Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.

Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :

Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.

Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat disertai gangguan penglihatan ,pendengaran ,bicara dan kejang.

Tahap Tumbuh Kembang 

Menurut Soetjiningsih :

Masa pra sekolah usia 1 – 6 tahun.

Menurut Donna L. Wong :

 Masa anak-anak awal : 1 – 12 Tahun

 Toddler               : 1 – 3 tahun

Tahap pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa adolesen

Pertumbuhan fisik/jasmani sangat pesat, dimana anak akan menjadi cepat besar,BB naik dengan pesat,PB bertambah dengan cepat,keadaan anak makannya banyak serta aktivitas bertambah, mengikuti satu irama pertumbuhan tertentu dan berlangsung secara bergantian, pertumbuhan otak mulai melambat,sangat lambat pada usia 5 tahun.

Rumus untuk menafsir pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak – anak menurut Weech :

Perhitungan Berat badan :

Umur 1 –  6 tahun       = Umur (tahun) X 2 -  8 : 2

Perhitungan Panjang badan :

Umur  1 tahun         :   75 cm

Umur  2 – 12 tahun =  Umur (tahun) X 6 - 77

Tahap perkembangan  

Perkembangan Psikoseksual menurut (Sigmund Freud) :

Fase anal (1 – 3 tahun ): Daerah anal aktifitas,pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido yang penting. Menunjukan keakuannya .sikap narsistik (cinta terhadap diri sendiri) dan egoistik.

Tugas utama anak : Latihan kebersihan, perkembangan bicara dan bahasa meniru dan mengulang kata sederhana,hubungan interrpersonal anak sangat terbatas,bermain sendiri,belum bisa bermain dengan anak lain.

Tahap perkembangan Psikososial (Erikson)

Tahap ke 2 :  Autonomi VS Shame and doubt, ; Toddler year/usia 1 – 3 tahun Perkembangan ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh untuk mandiri,jika ortu terlalu melindungi,menuntut harapan terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu.

Stimulasi dan perkembangan anak :

Anak umur 12 – 18 Bulan :

 Perkembangan anak : Berjalan sendiri tidak jatuh (GK),Mengambil benda kecil dengan jari dan telunjuk (GH),mengungkapkan keinginan scr sederhana (BBK),minum sendiri dari gelas tidak tumpah (BM).

Stimulasi dini : Melatih anak naik turun tangga (GK),bermain dng anak melempar dan menangkap bola besar kemudian kecil(GH),melatih anak menunjuk dan menyebut nama-nama bagian tubuh (BBK),memberi kesempatan anak melepas pakaian sendiri

Anak umur 18 – 24 Bulan :

Perkembangan anak : Berjalan mundur 5 langkah (GK),mencoret-coret dng alat tulis (GH),menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (BBK),meniru melakukan pekerjaan rumah tangga (BM).

Stimulasi dini : Melatih anak berdiri dengan satu kaki(GK),mengajari anak menggambar bulatan,garis segi tiga dan gambar wajah(GH),melatih anak mengikuti perintah sederhana (BBK),melatih anak mau ditinggalkan ibunya sementara waktu (BM).

       

PENGKAJIAN

Identitas

Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.

Keluhan utama

Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.

Riwayat penyakit sekarang

Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit kepala.            

Riwayat penyakit dahulu 

Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll. Bakteri contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.

Imunisasi 

Kapan terakhir diberi imunisasi DTP

Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.

POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Kebiasaan

sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur ,kebiasaan buang air besar di WC,lingkungan penduduk yang berdesaan (daerah kumuh)

Status Ekonomi

Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi rendah.

Pola Nutrisi dan Metabolisme

Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa pengobatan yang semPemenuhan Nutrisi

Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah kurang dari kebutuhan tubuh.,

Pada klien dengan Ensefalitis biasanya ditandai 

Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.

      .               

Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh.

Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan vitamin A,berat badan kurang dari normal.

Menurutrumus dari BEHARMAN tahun 1992 ,umur 1  sampai 6 tahun 

Umur (dalam tahun) x 2 + 8

Tinggi badan menurut BEHARMAN umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir. 

Perkembangan badan biasanya kurang karena asupan makanan yang bergizi kurang.

Pengetahuan tentang nutrisi  biasanya pada orang tua anak yang kurang  pengetahuan tentang nutrisi.

Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang dari 70% berat badan normal.

Pola Eleminasi

Kebiasaan Defikasi sehari-hari

Biasanya pada klien Ensefalitis karena klien tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat terjadi obstivasi.

Kebiasaan Mictrie sehari-hari

Biasanya pada klien Ensefalitis kebiasaan miksi normal frekuensi normal.

Jika kebutuhan cairan terpenuhi.

Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun ,konsentrasi urine pekat.

                  

Pola tidur dan istirahat

Biasanya pola tidur dan istirahat pada klien Ensefalitis biasanya tidak dapat dikaji karena klien sering mengalami apatis sampai koma.

          

Pola Aktivitas

                         a   Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi gangguan karena klien Ensefalitis  mengalami kelemahan penurunan kesdaran.

                         b   Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan positif.

                              Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot pada klien gizi buruk maka dilakukan latihan pasif sesuai ROM 

                              

Kekuatan otot berkurang karena klien Ensefalitis dengan gizi buruk .

                              Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi ,anemia berat,aktifitas fagosit turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum ,gangguan pertumbuhan.            

Pola Hubungan Dengan Peran

                              Interaksi dengan keluarga / orang lain  biasanya pada klien dengan Ensefalitis kurang karena kesadaran klien menurun mulai dari apatis sampai koma.

Pola Persepsi dan pola diri

Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri

Yang meliputi Body Image ,self Esteem ,identitas deffusion deper sonalisasi belum bisa menunjukkan perubahan.

Pola sensori dan kuanitif

a.  Sensori

Daya penciuman

Daya  rasa 

Daya raba 

Daya penglihatan

Daya pendengaran

Tidak dapat di evaluasi

9. Pola Reproduksi Seksual

Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis ada/tidak.

      Pola penanggulangan Stress      

                                    Pada klien Ensefalitis karena terjadi gangguan kesadaran  : 

                                    Stress fisiologi ( anak hanya dapat mengeluarkan  

                                    air mata saja ,tidak bisa menangis dengan                   keras (rewel) karena terjadi afasia.

Stress Psikologi tidak di evaluasi           

                         11.      Pola Tata Nilai dan Kepercayaan 

 Anak umur 18 bulan belum bisa dikaji.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal.

Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat bilateral).Bila terdapat tanda kli1nis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI

Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.

Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia.

Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.

Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis, gelisah.

Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan ROM terbatas.

Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah.

Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat.

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.

Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi turun.

Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.

DIAGNOSA  KEPERAWATAN  I.

Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun 

Tujuan:

           -  tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil:

           -  Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran infeksi 

endogen

       

Intervensi

Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik petugas atau pengunmjung. Pantau dan batasi pengunjung.

R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol penyebaran Sumber infeksi, mencegah pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi saluran nafas atas.

Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.

R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan 

Meningkosamia .

Berikan antibiotika sesuai indikasi 

R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu. 

DIAGNOSA KEPERAWATAN II

Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum

Tujuan : 

Tidak terjadi trauma

Kriteria hasil :

Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain

Intervensi :

1.   Berikan pengamanan pada klien dengan memberi bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan berikan pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas. 

R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak 

      Tergigit.

      Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut relaksasi.

Pertahankan tirah baring dalam fase akut.

R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo. 

Kolaborasi.

Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.

R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang.

Abservasi tanda-tanda vital

R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN  III

Resiko terjadi kontraktur b/d spesifik berulang

Tujuan :

Tidak terjadi kontraktur

Ktiteria hasil :

Tidak terjadi kekakuan sendi

Dapat menggerakkan anggota tubuh

Intervensi

Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik ,

Terjadi kekacauan sendi.

R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau 

       Membantu program perawatan .

Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap 

R/    Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor 

Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam 

R/    Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi ke 

       Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh .

Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam 

R/   Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi dini bila 

       Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera

Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium sesuai 

Indikasi

R/   Diberi dilantin / valium , kejang / spastik hilang 

DAFTAR PUSTAKA

Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi, Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998

Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997.

Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran Salemba, Jakarta, 1986.

Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.

Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK USIA 18 BULAN/TODDLER DENGAN ENCEPHALITIS

Nama Mahasiswa : Subhan Ruangan  : Anak  

NIM : 010030170 B NoReg     : 10063541

Pengkajian diambil tgl :.16  Juli 2001 Jam : 09.30 wib  

I. IDENTITAS KLIEN

   Nama : .An.A

   Jenis kelamin           : Perempuan

   Tempat tgl.lahir : Lamongan, 4 Desember 1999

   Umur : 18 Bulan

   Anak ke : I (Pertama)

   Nama ayah : Tn.T

   Nama Ibu : Ny. U

   Pendidikan ayah : SMP

   Pendidikan ibu : SMP

   Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Geger Turi,Lamongan

MRS : 10 Juli 2001

Diagnosa medis : Encephalitis

Sumber informasi : ayah, Ibu dan status rekam medis klien

II.Riwayat Keperawatan 

1.Keluhan Utama : Kejang-kejang

2.Riwayat penyakit sekarang :

Anak demam (suhu 40^oC) disertai muntah-muntah sering,2 hari sebelumnya di-rawat  rumah sakit Muhamadiyah Lamongan,selama dirumah sakit Muhamadi-yah  anak mengalami kejang sebanyak 5 kali dengan lama kejang ± 10 menit setiap kali kejang serta mata melihat terus keatas,kedua telapak kaki kaku setalah kejang, anak tidak sadarkan diri selama 4 hari dirawat diRS.Muhamadiyah panas terus tinggi (> 38^oC) selama 7 hari kemudian berangsur turun, anak kemudian dirujuk keRSDS setelah dirawat selama 14 hari di RS.Muhamadiyah,lamongan.

3.Riwayat penyakit dahulu :

Anak sudah 4 kali sebelum dirawat diRS  dengan keluhan muntah-muntah disertai badan panas. Sejak umur 1 bulan anak sering sakit flu/batuk dan pilek juga sering muntah

4.Riwayat penyakit keluarga :

Tak ada  keluarga yang menderita sakit paru,jantung,hipertensi,DM atau seperti yang dialami klien.

5.Riwayat kehamilan :

Kehamilan/prenatal :

   Ibu tidak prnah sakit selama kehamilan,kontrol teratur kePuskesmas serta men-dapat vitamin,tidak menggunakan obat-obatan dan jamu.

Kelahiran/Natal : 

Kehmilan 9 bulan/aterm,BB= 3 kg,lahir spontan ditolong oleh bidan dipoliklinik RS,langsung menangis.

Pasca kelahiran/post natal :

ASI terus diberikan didampingi PASI sampai sebelum anak sakit.anak diasuh oleh ayah dan ibunya, anak sering sakit flu,pilek dan batuk.

6.Luka operasi : Tidak ada

7.Alergi : Tidak ada

8.Tumbuh kembang :

Pertumbuhan : 

LK= 45 cm,LD= 50 cm,LLA= 18 cm(kiri),BB= 10 kg,TB= 82 cm

Perkembangan :

Sebelum sakit anak dapat bermain dan berjalan,berbicara memanggil,meminta sesuatu pada orang tua,BAB/BAK bilang

9 Imunisasi : Lengkap

 10.Status gizi : Asi diberikan sampai sebelum anak dirawat diRS Muhamadiyah Pisang diberikan umur 3 bulan,bubur diberikan umur 5 bulan,status gizi kurang

III.Pola fungsi kesehatan :

a. Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan 

    Klien mendapat imunisasi lengkap,makan 3X/hari,minum ±1 liter/hari,istirahat 

    ±10 – 12 jam/hari,lingkungan kampung keadaan bersih.

b. Pola nutrisi – metabolik    

      Gizi kurang BB=10 kg, terdapat nyeri tekan perut bagian kanan dan tengah,          nafsu makan menurun,muntah 2 X ±10 cc,mukosa mulut kering Saat ini anak tidak dapat menelan , tidak dapat makan / minum peroral . karena terjadi penurunan kesadaran sehingga terjadi gangguan proses  menelan dan muntah.

Makan dan  minum personde , yang terdiri dari:

3x100 cc tem sonde .

1x1cc juice buah .

            5x1cc susu dancow .

Suhu= 37,5^oc

c. Pola eliminasi 

    Klien belum BAB ±2hari,ngompol warna kuning jumlah urine ± 60 cc/4 jam

d. Pola aktifitas dan latihan 

            Kesadaran klien menurun,lemah,Nadi=100 x/mnt,RR=38 x/mnt,bermain     Upaya penggerakkan sendi dilakukan latihan  Secara bertahap mulai dari ujung jari sampai Kekuatan otot- otot

e. Pola Tidur istirahat

Tidur ± 10 – 12 jam pagi,siang dan malam,saat dirumah sakit kejang     spastik,terjadi penurunan kesadaran.

f. Pola kognitif – perseptual

  Gangguan kesadaran, terdapat kejang spastik

g. Pola persepsi diri

    Belum bisa di kaji 

h. Pola peran hubungan 

Klien dekat dengan ibunya,selama sakit ibu yang merawat/menjaga dengan telaten,bila ditinggal pergi anak menangis mencari ibu. anak menunjukkan keakuannya dan egoistik sulit untuk dikasih tahu

i. Pola Reproduksi

Klien masuk pada fase anal,daerah anal aktifitas/pengeluaran tinja merupakan sumber   kepuasannya,anak menahan BAB 2 hari

j. Pola koping – tolerasin stress

      Cengeng,sangat tergantung dengan orang tua (ibu)

k.Pola tata nilai dan kepercaya 

      Pada anak A belum dapat dievaluasi karena baru dapat diajarkan membedakan -      baik dan buruk setelah anak berumur > 4 tahun

ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN DATA	KEMUNGKINAN PENYEBAB POHON MASALAH	MASALAH
Tgl 16/7/2001 Data subyektif	Virus/Bakteri                     ↓
- Ibu klien mengatakan    anaknya sering kejang	Mengenai CNS                     ↓	Resiko Kontraktur
	Kerusakan Susunan Saraf Pusat
Data Obyektif	↓
- Anak sering spastik ±  4-5 kali dalam 4 jam	Kejang / spastik
	SHAPE  \* MERGEFORMAT
	- Kontraktur
	- Resiko Trauma
Data Subyektif: -	Paralisys Otot- otot Menelan / penurunan kesadaran	Gangguan Pemenuhan Nutrisi
Data Obyektif :	SHAPE  \* MERGEFORMAT
- Terpasang Sonde	Asupan Nutrisi per-oral kurang
- Diet 3x100 cc tim        sonde	SHAPE  \* MERGEFORMAT
- Susu Dancow 6x100cc	Nutrisi kurang
Data Subyektif:
Ibu klien mengatakan anaknya tidak bisa menggerakkan seluruh tubuhnya	Daya Tahan Terhadap Infeksi menurun	Resiko Gannguan Integritas Kulit
	Mudah Infeksi
Data Obyektif :	Gangguan Integritas kulit
- Tidak bisa bergerak
- Klien sering ngompol
(kulit sering basah )

Diagnosa keperawatan yang timbul :

1.Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d reflek batuk tidak ada (paralysis)

2.Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan 

3.Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang 

4.Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake cair

5.Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun dan immobilisasi  

6.Resiko trauma b/d kejang spastik

   Diagnosa keperawatan prioritas I

Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan :

Tidak terjadi kontraktur (2minggu)

Kriteria hasil :

Tidak terjadi kotraktur

Klien dapat menggerakkan anggota gerak

Intervensi :

1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik dan terjadinya kekakuan sendi

R/  Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga  mengerti dan mau   mambantu rencana tindakan yang akan diberikan 

Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung jari secara bertahap.

R/  Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktur.

Lakukan perubahan posisi setiap 2jam

R/  Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan melatih otot-otot. 

 

    Diagnosa keperwatan prioritas II 

   Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d reflek batuk yang tidak ada  

   Tujuan :

   Jalan napas bebas ( bersih / selama  perawatan )

   Kriteria Hasil :

Jalan nafas bebas ( bersih )

Tidak ada  suara napas tambahan

Tidak ada ronchi kanan / kiri

Tidak ada whezing kanan /kiri

R.R antara 20-28 x / menit

   Intervensi 

1.  Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab ketidak   efektifan yang akan diberikan

      R/  dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien mengerti dan mau membantu semua tindakan yang diberikan.

2.   berikan nebulezer 2x sehari(pagi –sore)

      R/  mengencerkan riak

Lakukan suction setiap ada riak / sekrit di mulut dan tenggorokan 

R/  sekret atau ludah yang berada di mulut dan tenggorokan hilang, jalan napas bebas.

4.   Observasi tanda-tanda kardinal dan tanda-tanda sumbatan jalan napas setiap 3jam (09⁰⁰-12⁰⁰-15⁰⁰-18⁰⁰-21⁰⁰-24⁰⁰-03¹⁰-06⁰⁰)  

            R/    Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi lanjutan.

Diagnosa keperawatan prioritas III

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan.

 Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)

 Kriteria hasil :

Berat badan naik,LLA bertambah

Turgor baik 

Conjungtiva merah mudah

  

  Intervensi

1.Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab gangguan  pemenuhan nutrisi, pentingnya nutrisi bagi tubuh dan cara mengatasinya 

  R/  Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan mengerti,dapat mendukung program perawatan yang diberikan 

       2.Berikan makan personde  

           3x100cc tim sonde

  1x100cc juice buah

  5x100cc susu dancow dengan rincian :  

    Jam 08⁰⁰ tim sonde   100cc

    Jam 10⁰⁰ juice buah   100cc

    Jam 12⁰⁰ tim sonde   100cc

    Jam 15⁰⁰ susu  100cc

    Jam 18⁰⁰ tim sonde   100cc

    Jam 20⁰⁰ susu 100cc

    Jam 23⁰⁰ susu  100cc

    Jam 02⁰⁰ susu  100cc

    Jam 06⁰⁰ susu  100cc

R/  Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi

      3.Lakukan penimbangan berat badan setiap 3 kali sekali

         R/  Deteksi perubahan berat badan penurunan atau kenaikan berat badan sehingga evaluasi pemberian diit.

4 .Observasi gejala kardinal setiap 3jam(09⁰⁰-12⁰⁰-15⁰⁰-18⁰⁰-21⁰⁰-24⁰⁰-03⁰⁰ 06⁰⁰)                       

R/   Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan intervensi segera

IMPLEMANTASI DAN EVALUASI

NO.DIAGNOSA	TGL	JAM	IMPLEMENTASI	EVALUASI
I	16Juli 01	08.00 08.15 08.30 09.10	Memberikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab ketidak efektipan bersihan jalan napas dan semua tindakan yang diberikan. Memberikan nebulizer selama 10 menit. Melakukan section Melakukan observasi suhu= 36,60c,Nadi=112 x/mnt, RR= 32x/mnt	S: Ibu kx mengatakan mengerti ttg akibat/bahaya banyaknya sekret/riak dijalan napas O:Riak kental dimulut & tenggorokan  tdk bisa keluar,ronkhi di paru kanan/kiri :-/+ A:Tujuan belum tercapai  P:Teruskan rencana perawatan 2,3,4
2	16juli 01	09.15 10.00 10.20 12.00 13.55	Memberikan penjelasan pd klg ttg penyebab gg.nutrisi bagi tubuh Memberikan sari buah 100 cc Menimbang BB=10 Kg Memberikan Tim sonde Memberikan susu 100 cc	S; Ibu klien mengatakan mengerti ttg penyebab gg nutrisi pd tubuh O: BB=10 Kg      LLA=18 cm      Sonde ter-      Pasang      Muntah tdk      Ada.
3	16Juli 01	13.00 13.10 13.35	Memberikan penjelasan pd ibu klien ttg penyebab terjadinya spatic dan kekakuan sendi. Melatih klien secara bertahap mulai dari ujung jari sampai sendi yg besar,serta mengajarkan ibu klien untuk melatih anaknya Merubah posisi klien tiap 2 jam secara bergantian	S:Ibu klien mengatakan mengerti ttg kekakuan yg terjadi pada anaknya. O: anak masih sering spastic 2-3 kali,kesa-daran menurun A: masalah belum teratasi P:teruskan rencana No.2,3
I	27Juli 01	O8.20 08.35 09.00	Memberikan nebulizer 10 menit Melakukan  fisioterpi dada dan suction Melakukan observasi TTV: Suhu=36,80c,Nadi=108 x/mnt, RR= 30 x/mnt	S: Ibu.mnegatakan riaknya sudah berkurang O:Riak encer-,ronkhi -/-,wheezing -/-,suara napas tambahan tidak ada. A:Tujuan ter-capai sebagian P:Rencana te-tap diteruskan
2	27Juli 01	08.00 10.00 0925 12.00	Memberikan tim sonde 100cc Memberikan sari buah 100cc Menimbang BB= 10,3 Kg Memberikan modisco III 100cc	S: - O:Mukosa mulut basah ,kesadaran masih menurun A:Tujuan belum tercapa selurunya. P:Tetap teruskan renca-na intervensi seluruhnya
3	27Juli 01	10.10	Memberikan suport pd.ibu klien u/melatih klien terus Merangsang fungsi organ lain seperti: pendengaran,penglihatan & bicara dng radio atau diajak bicara	S:Ibu klien mengatakan kejang pd anaknya sudah jarang,hanya sesekali saja. O:Tangan masih kaku,spastic 1 x/4 jam.ke-kuatan otot  A:Tujuan tercapai sebagian P:Rencana tetap diteruskan No.2,3