Prinsip- Prinsip Dokumentasi Proses Keperawatan

PRINSIP PENGKAJIAN

Prinsip – prinsip dokumentasi pengkajian :

Menggunakan format yang terorganisasi

Menggunakan format yang telah ada

Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi

Catat informasi dan nilai – nilai opini pribadi

Masukkan pernyataan yang mendukung klien

Jabarkan observasi dan hasil yang jelas

Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian

Tulis data secara ringkas

Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi

Dilakukan secara sistematis dan terus – menerus 

Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain

Data dikelompokkan dalam bio – psiko – sosio – spiritual sesuai formatnya

Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan dan sesuai

Menuliskan identitas waktu

Menuliskan nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian

PRINSIP  DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prinsip – prinsip dokumentasi diagnosa :

Menggunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko

Catat diagnosis keperawatan resiko kedalam format diagnosa keperawatan

Gunakan istilah diagnosis keperawatan yang ada dalam NANDA ( terbaru : 2007 – 2008 )

Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosis keperawatan

Masukkan pernyataan diagnosis keperawatan kedalam daftar masalah

Hubungkan setiap diagnosis keperawatan ketika menemui masalah perawatan

Gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi dan evaluasi

PRINSIP INTERVENSI

Prinsip – prinsip Intervensi

Memahami konsep dan karakterisik pasien

Memahami hubungan pasien dengan keluarga

Melibatkan keluarga 

Orientasi

Menciptakan lingkungan yang kondusif 

Meminimalkan trauma fisik

Universal precautio

Membantu keperluan pasien 

IV. PRINSIP IMPLEMENTASI

Prinsip – prinsip dokumentasi implementasi

Gunakan bulpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp x tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping

Jangan lupa menuliskan waktu, jam pelaksanaan

Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis ke samping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan

Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna mnghindari kealpaan (lupa)

Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang dikerjakan

Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien

Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan

Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan

Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan

Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata – kata kunci dan simbol – simbol dan lambang – lambang sudah baku atau lazim dapat digunakan

Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud

Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format

 PRINSIP EVALUASI

Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai

Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat 

Tahap akhir dari proses keperawatan 

Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak 

Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep 

Menentukan efektif / tidaknya tindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap masalah kesehatan 

Prinsip-prinsip dokumentasi evaluasi keperawatan :

Awalai atau ikuti evaluasi dengan data pendukung

Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif

Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan

Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon pasien

Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan kesehatan

Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapai perawat

Data pengkajian dan hasil yang diharapkan digunakan untuk mengukur perkembangan pasien